Naam:___________________ o
M oV
druk dit formulier af op uw printer
Straat:___________________ Nummer:________
Postcode:________
Plaats:_________________________
Tel.:_______________ o
overdag:o's avonds
E-mail adres:______________
Ik stuur u bijgaand een bloem op ter verzilvering.
Ik betaal 325.- euro.
Dit bedrag is inclusief verzendkosten en B.T.W.
( de verzilverde roos wordt aangetekend verstuurd).
o Ik betaal per
eenmalige machtiging en machtig
hierbij de firma Procasting te Sittard
eenmalig 325.- euro. van bank- of
girorekening
nummer.................................... af te schrijven
Handtekening....................................................
Plaats+
Datum........................................
o Ik betaal aan de
postbode, er komen dan 11.- euro aan rembourskosten bij.
Verzending uitsluitend binnen Nederland.
